Chercher un médecin traitant Nous traitons les demandes de notre territoire uniquement, comprenant les communes d’Angoulême, Gond-Pontouvre, L’Isle d’Espagnac, Saint-Yrieix-Sur-Charente et Soyaux. Nom Prénom Date de naissance Adresse Ville Code Postal Numéro de téléphone Adresse mail La demande concerne-t-elle d'autres membres du foyer ? OuiNon La demande concerne-t-elle un/des enfants ? OuiNon Si oui, combien d'enfants et quelles sont les dates de naissance ? Veuillez indiquer les informations de santé concernant le(s) enfant(s) qu'il vous semble important de nous signaler : MOTIF DE LA DEMANDE Votre médecin traitant quitte le territoire / arrête son activité Nouvel(le) arrivant(e) sur le territoire Je souhaite changer de médecin traitant Je n'ai pas de médecin traitant Nom et ville du dernier médecin traitant : MOBILITÉ Vous auriez besoin que la consultation soit : Au cabinetA domicile Mobilité J'ai une voiture / moyen de transportJe peux me déplacer mais je n'ai pas de moyen de transportJe n'ai pas de moyen de transport SITUATION DE SANTÉ Etes-vous bénéficiaire d'une ALD 100% ? OuiNon J'ai besoin d'une consultation : de façon régulièrede façon ponctuelle Êtes-vous bénéficiaire de la CMU/CSS/AME ? OuiNon Autres informations qu'il vous semble important de nous transmettre concernant votre état de santé Δ