Informations d’identité

Date de naissance

Adresse complète

Ville de résidence
ANGOULÊMESOYAUXL'ISLE-D'ESPAGNACGOND-PONTOUVRESAINT-YRIEIX-SUR-CHARENTE

Situation du foyer

La demande concerne-t-elle d’autres membres du foyer ?

OuiNon

La demande concerne-t-elle un ou plusieurs enfants ?

Aucun1 enfant2 enfants3 enfants ou plus

Si oui, combien d'enfants et quelles sont les dates de naissance ?

Veuillez indiquer les informations de santé concernant le(s) enfant(s) qu'il vous semble important de nous signaler :

MOTIF DE LA DEMANDE

Votre médecin traitant quitte le territoire / arrête son activitéNouvel(le) arrivant(e) sur le territoireJe souhaite changer de médecin traitantJe n'ai pas de médecin traitant

Nom et ville du dernier médecin traitant :

MOBILITÉ

Vous auriez besoin que la consultation soit :

Au cabinetÀ votre domicile

Votre mobilité :

J'ai une voiture / moyen de transportJe peux me déplacer mais je n'ai pas de moyen de transportJe n'ai pas de moyen de transport

SITUATION DE SANTÉ

Êtes-vous bénéficiaire d'une ALD 100% ?

OuiNon

J'ai besoin d'une consultation :

De façon régulièreDe façon ponctuelle

Êtes-vous bénéficiaire de la CMU/CSS/AME ?

OuiNon

Autres informations qu'il vous semble important de nous transmettre concernant votre état de santé :

Δ